Jako mladý lékař zažil poválečnou psychiatrii, kdy se pacienti často léčili jen elektrošoky. Proto ho později uchvátila nová věda – a málokdo nakonec pro českou psychofarmakologii udělal tolik jako on. Rozhovor s MUDr. Oldřichem Vinařem (foto).
Docent OLDŘICH VINAŘ se podílel na vývoji psychofarmak, která se užívají dodnes. Rozhovor časopisu TÝDEN.
– Je pravda, že lidé, kteří by psychiatra potřebovali nejvíce, ho nikdy nevyhledají?
Ano, pokud jde o nejnápadnější duševní poruchy, což jsou psychózy. Trpí jimi lidé, kteří mají bludy a halucinace, a většinou jde o schizofrenii. Nemocný si není vědom, že je nemocný. Věří třeba, že jsme ovládáni mimozemšťany. Může přijatelně fungovat. Pak překvapí a na výzvu mimozemšťanů zatáhne za záchrannou brzdu ve vlaku.
– Slovo psychopat je dnes oblíbená nadávka. Jak může laik psychopata poznat?
Není to snadné ani pro psychiatra. Jde o to, rozlišit poruchu osobnosti od variace výraznějších rysů osobnosti. Má-li se mu věnovat psychiatr, pomáhá jednoduché pravidlo. Povahové vlastnosti dotyčnému způsobují subjektivní trápení nebo on těmito vlastnostmi způsobuje vážné nesnáze jiným. Psychiatrie se musí vyhýbat diagnózám, ze kterých se staly nadávky. Nemáme už hysterii ani psychopatii. Zrušila se klasifikace idiot, imbecil a debil. Dnes mluvíme o různých stupních mentální retardace. Snadno se někomu řeklo: „Ty psychopate“, ale už ne: „Ty porucho osobnosti“.
– Může neštěstí, které někoho postihne, vést k duševní poruše?
Ano. Léčíme ji, i když neodstraníme její příčinu. Psychiatr nedá zaměstnání nezaměstnanému, nevrátí muže opuštěné ženě a nedodá milující a pečující děti starému člověku, který už není soběstačný. Snaží se změnit postoj nemocných k jejich neštěstí, zmírňovat poškození zdraví, které vzniklo následkem neštěstí.
– Někde jsem četla, že největším psychickým problémem 21. století je úzkost. Deprese jsou na ústupu?
To si nemyslím: deprese a úzkost k sobě mají velmi blízko, často se prolínají. Úzkost byla v popředí zájmu psychiatrů i veřejnosti hlavně v šedesátých letech minulého století. Tehdy se objevily první léky proti úzkosti – anxiolytika. Začalo se spotřebovávat obrovské množství tablet. Někdo spočítal, že kdyby se tabletky poskládaly na sebe, dosáhl by sloupec ze Země na Měsíc. Sociologové mluvili o věku úzkosti nebo o době pilulkové, podobně jako historie zná dobu kamennou nebo bronzovou. Vysvětlovalo se to strachem z třetí světové války.
– Mnoho Čechů zažilo nedávno obrovskou úzkost z povodní…
Ano, ale byl to spíše strach a starost. O úzkosti mluvíme, když máme pocit ohrožení a nevíme z čeho. Lidé v převážné většině dostali včas informaci, že jde velká voda. Ani psychické následky takové události nejsou tak zlé, i když člověk přijde o byt nebo dům. Nejvíce totiž škodí akutní stresová reakce na něco nečekaného, na co jsme se nemohli připravit.
– Pomáhal jste při povodních na Moravě v roce 1997 a pak v Čechách v roce 2002. Byli na tom lidé psychicky stejně?
Rozsah neštěstí byl obdobný, ale odhaduji, že v roce 2002 bylo o 80 % méně psychických traumat, které souvisely s tím, že lidé nevěděli, co se děje s jejich blízkými. Během pěti let si téměř všichni lidé pořídili mobilní telefon.
– Co vlastně udělá povodeň s duševním zdravím?
Přibližně třetina postižených je vystavena riziku posttraumatické stresové poruchy (PTSD). Velká psychická zátěž, zvlášť když dojde i ke zranění těla, vyvolá uvolnění stresových hormonů, které mobilizují organismus k obraně. Nejde o jejich přílišné množství, ale o to, že tato reakce je malá nebo kvalitativně neadekvátní. Tito lidé špatně spí, jsou podráždění, neudrží soustředěnou pozornost. Reagují úlekem na maličkosti. Nutkavě, jakoby proti jejich vůli, se jim znovu a znovu vybavují scény provázející povodeň. Nemohou se těchto vzpomínek zbavit.
– Jak si s tím poradí psychiatr?
Nebývá produktivní s nimi o zážitku znovu a znovu do nejmenších detailů mluvit. Spíše se ptám, co to s nimi dělá teď a jak se s tím vyrovnají. V dialogu použiji méně traumatizující slova, než jaká zatím používali, a oni je převezmou do svého slovníku. Jestliže jsou příznaky závažné a nemizí, nabídnu medikamentózní léčbu, zpravidla některé z antidepresiv. Zkušenost z roku 1997 ukázala, že lidé, kteří tehdy užívali citalopram, daleko méně trpěli některým z následků neléčené posttraumatické stresové poruchy: depresivními poruchami, alkoholismem, jinými drogovými závislostmi nebo změnou rysů osobnosti usnadňující impulsivní nebo i kriminální chování. Je hrozné, když při Alzheimerově nemoci ztrácejí lidé paměť. Ale obecně daleko více lidského utrpení vzniká tím, že lidé nemohou zapomenout! Ještě neumíme – a snad je to dobře – vymazávat paměťové stopy.
– Trpí lidé depresí častěji než dříve, nebo se jen častěji diagnostikuje?
To druhé je pravda. Počet nemocných depresí zůstává stejný, asi šest procent, ale stále více z nich se léčí.
– Depresivních pacientů tedy nepřibývá. Narůstá počet lidí s jinou duševní poruchou?
Přibývá lidí trpících Alzheimerovou nemocí.
– Proč?
Protože žijeme skoro dvakrát déle než v minulosti a častěji se dožíváme věku, kdy tato nemoc vzniká. Když lidé umírali v pětapadesáti, Alzheimerovy nemoci se nedožili. Pro Bismarcka bylo snadné zavést starobní pojištění: lidé, kteří se dočkali šedesáti, si užívali důchod tak dva roky a umírali. Když teď žijí v důchodu třicet let, kde na ně má sociální stát vzít? Psychiatrické dopady penzionování bývají někdy strašlivé, lidé dokonce dříve umírají. Němci tomu říkají Pensionstod – smrt z důchodu. Když člověk odejde ze zaměstnání a nic smysluplného nedělá, mozek mu atrofuje, protože ho nepoužívá. Snáze onemocní. Prevencí je neustále se něčím zabývat, něco nového se učit. I když onemocní, průběh je daleko pomalejší.
– Učením můžeme mozek posilovat?
Nepochybně. Zažité dogma, že nejvíce mozkových buněk máme v osmnácti letech a pak už jen ubývají, je spolehlivě vyvráceno a neplatí. Dokonce každé nové slovo, které se naučíte, vede k tomu, že se vám zrodí pár mozkových buněk a jejich spojů.
– Vy říkáte, že dokonce i psychoterapií, rozhovorem, může mozek „růst“…
Ano, protože i při ní člověk něco nového prožívá, slyší, poznává se, učí se vlastně komunikovat podobnou řečí jako jeho psychoterapeut. Lidé trpící depresivní poruchou mají v některých místech poškozený, zmenšený mozek. Jde o milimetry nebo jejich zlomky. Nemohou proto produktivně myslet, pracovat. Léky dodají materiál: nejen serotonin, ale v posledku růstové faktory, aby se mozek zhojil. Psychoterapie přitom zařídí, aby tato pomoc byla cílená, aby směřovala tam, kde to mozek potřebuje. Proto je třeba kombinovat léky s psychoterapií.
– Jste znám tím, že pacientům předepisujete kombinaci několika léků, takové koktejly. Proč?
Každý lék působí na poněkud jiné receptory neurotransmiterů. Lidé se od sebe liší už geneticky. Každý jsme jimi trochu jinak vybavený. Naše životní zkušenosti včetně nemoci mění stav a počty vazebních míst těchto receptorů. Hledám takové léky nebo jejich kombinaci, která je terapeuticky účinná a vede k co nejmenším nežádoucím účinkům. Internista také takto hledá nejlepší lék nebo jejich kombinaci při léčbě hypertenze. Lékař však musí vědět, proč to dělá, a hlídat si nežádoucí účinky.
– Jste spokojen s nabídkou psychofarmak na trhu? Před krizí farmaceutické firmy chrlily každý rok nový lék na depresi, v době krize se vývoj léků pozastavil.
Nejsem spokojen. A zdaleka nejde jen o vývoj související s krizí. Čím větší výběr z farmakologicky účinných molekul, tím spíše mohu najít pro toho pravého pacienta ten jeho pravý lék. Průmysl hledá molekuly teoreticky pro každý typ z mnoha typů vazebných míst. Trvá dvanáct let, než se nová molekula dostane do lékárny. A více než osmdesát procent „léků“ tuto cestu nedokončí. Když se během vývoje ukáže, že zisk z nového léku nezaplatí investice, jeho vývoj se zastaví. Na druhou stranu uznávám, že farmaceutickému průmyslu vděčíme za mnohé poznatky o funkcích mozku.
– Česká psychiatrie má příští rok dostat dotaci v řádu několika miliard eur z Evropské unie. Jak by měly být tyto peníze podle vás použity?
Měly by posílit komunitní péči a v jejím rámci rozšířit a zlepšit práci ambulantních psychiatrů a jejich spolupráci s ostatními lékaři a zařízeními pečujícími o nemocné propuštěné z lůžkové psychiatrické péče. Především by měla reforma dát lékařům více času pro dialog s pacientem. Nemohu 2 vyčítat kolegovi, když potřebuje mít pět set pacientů, aby se uživil, a má pak na jednoho pár minut. Mně se to mluví! Já jsem v důchodu, ordinuji ve svém domě a mohu mít na pacienta třeba hodinu, když je to třeba.
– Která z nových psychofarmak vás na trhu zaujala?
Revoluční novinkou je přípravek, který zabraňuje chuti na alkohol. Je určen především pro epizodické pijáky a lidi, u nichž je riziko, že se stanou závislými. Vypijete dvě, nanejvýš tři deci vína a máte prostě dost, na víc nemáte chuť. Jenže sedm tablet léku stojí devět set sedmdesát korun. Každý si může spočítat, že necelých 140 Kč za jednu tabletu mu ušetří útratu za alkohol, kdyby v pití pokračoval, a uchrání ho od následků opilosti včetně těch zdravotních.
– Lidé se po revoluci už asi tolik neděsí návštěvy psychiatra. Je to ale věc, kterou by pacient měl přestat skrývat?
Bohužel pořád nejsme jako v Americe, kde se kandidát na prezidenta přizná k tomu, že měl depresivní epizodu. Reagan řekl, že má alzheimera, a nesmírně tím tehdy pomohl všem, kteří se styděli, že z té nemoci také blbnou. My na dobu, kdy duševní nemoc nebude tabu, teprve čekáme. Proto se snažím, aby o tom, že ke mně někdo chodí, nevěděl nikdo. Nemám na domě velkou ceduli, že jsem psychiatr. Nepíšu záznamy do počítačového systému, do kterých by mohl nahlížet každý, kdo se do něho probourá. Když to jde s databází Pentagonu, proč by to nešlo s IZIP nebo něčím podobným.
– Vidím, že je píšete ručně!
Ano. A i to mi někdy vadí – když pacient vidí mezi mnou a sebou propisku a papír. A teď si představte, že bych měl před sebou počítač a hleděl místo na vás na obrazovku. Obávám se, že se elektronické recepty stanou povinnými. Bude to jistě obrovská administrativní úleva. Ale do té databáze přece nebude problém se dostat. Jestli se říkalo Řekni mi, co čteš, a já ti řeknu, kdo jsi, dnes platí Řekni mi, co užíváš, a já ti řeknu, kdo jsi.
– Máte za sebou šedesátiletou praxi. Vy jste se ale k psychiatrii dostal vlastně náhodou, že?
Původně jsem chtěl být námořním kapitánem, jenže to bych musel studovat v Polsku, kam byl tehdy problém se dostat. Uměl jsem řeči a chtěl to zkusit jako diplomat, ale to zase nešlo kvůli mému kádrovému původu a politickým názorům. Tak jsem byl rád, že jsem se dostal na medicínu. Chtěl jsem pracovat jako neurolog. Když jsem po promoci dostal umístěnku z ministerstva do léčebny pro choroby mozku, zaradoval jsem se v domnění, že je to neurologie. Jenomže to byla psychiatrická léčebna v Kosmonosech. Když jsem tam přišel, byl tam jediný lékař na tisíc pacientů.
– Kdy jste zahořel pro farmakologii?
Když byla začátkem padesátých let objevena antipsychotika, byla to revoluce v psychiatrii. Díky nim přestal růst počet lůžek v léčebnách. Radikálně se změnila atmosféra. Přestalo být nebezpečné vkročit mezi neklidné nemocné bez doprovodu ošetřovatelů. Léčilo se jen elektrickými šoky a inzulinovými kómaty. Najednou to šlo léčit tabletami. Byl jsem tím nadšený. To ve mně přežívá, když vidím další vědecké pokroky.
– Bylo snadné dostat léky z ciziny k nám?
Nebylo. Protože byly objeveny v roce 1952 ve Francii a stály devizy. Chlorpromazin byl buržoazní lék, jehož příznivé působení se vysvětlovalo vlivem na hluboké podkorové oblasti mozku, tedy na nejprimitivnější staré mozkové struktury. To odporovalo marxistické doktríně o tom, že psychika je záležitost vývojově nejmladší části mozku, jeho kůry. Podobně převzala vedoucí úlohu po aristokracii buržoazie a po ní jako nejmladší ji převezme proletariát.
– Co se s tím dalo dělat?
Argumentoval jsem tím, že u duševně nemocných je zapotřebí utlumit ono zlé primitivní podkoří, které tu vedoucí roli kůry mozkové podráží. Tak se dařilo přesvědčovat úřady, aby se k nám dovezl chlorpromazin a pak další psychofarmaka.
– Naši farmakologové byli v té době proslulí. Čím to bylo?
Měli jsme dobrá československá antihistaminika, která působí na alergie. Byla tu tradice, znala se jejich syntéza a farmakologie. Chlorpromazin má také antihistaminové účinky. Pracoval u nás geniální chemik Miroslav Protiva, který dovedl syntetizovat podobné molekuly, jako byly drahé zahraniční léky, na které komunisté neradi dávali peníze. Uměl syntetizovat i jiné podobné molekuly, takže jsme brzo měli svá nová originální československá psychofarmaka.
– Jak se takový lék testoval?
Říkalo se, že Protiva uvařil molekulu, profesor Votava se svým kolektivem to vyzkoušel na zvířatech a Vinař to s psychiatry vyzkoušel u lidí. Ale napřed jsme to testovali také na sobě. Takže když Votava ležel v kolapsu na chodbě Výzkumného ústavu pro farmacii a biochemii, vědělo se, že Protiva zase syntetizoval nějakou novou molekulu! Dnes je to neuvěřitelné, ale taková byla zlatokopecká doba psychofarmakologie. Nově syntetizovaný lék dostali za půl roku pacienti.
– Tak to bylo divoké!
Ano. Dnes se účinek léků prověřuje na počítačových modelech, na stovkách pokusných zvířat a u stovek, ne-li tisíců nemocných. Dokud nebyla dokumentace k jednomu léku v elektronické podobě, přivážely ji do Státního ústavu pro kontrolu léčiv dva náklaďáky. To není vtip.
—
Oldřich Vinař (87) Brněnský rodák, otec české a slovenské poválečné psychofarmakologie. Studoval na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity, na Sorbonně v Paříži a studia ukončil na Univerzitě Karlově v Praze. Pracoval pak jako psychiatr, výzkumně se věnoval klinické psychofarmakologii. Z Výzkumného ústavu psychiatrického byl pro „podkopávání autority ředitele” vyhozen a chvíli byl pak zaměstnán jako recepční v hotelu. Publikoval u nás a v zahraničí více než šest set prací. Docentem se stal až po listopadu 1989, pracoval v USA, Mexiku a Moskvě. Zavedl nové metody hodnocení účinku psychofarmak a získal v tomto směru mezinárodní uznání. Ordinuje, jezdí přednášet do zahraničí, jako bloger komentuje soudobé dění, sportuje a studuje jazykovědu.
Přidejte odpověď