ČT 24
Velmi složité operace mozku můžou být zásadní pro prognózu dětských pacientů s těžkou formou epilepsie. Představíme konkrétní příběhy i moderní lékařské postupy. Operace, které mění životy dětí s těžkou formou epilepsie, lékaři z Motola jich provedli už 500. Program v nemocnici běží čtvrt století a možnosti léčby epilepsie se stále posouvají. Na jedno z nejběžnějších neurologických onemocnění upozorňuje i dnešní Světový den.
redaktorka ČT
——————–
Elena se narodila předčasně jako jedno z dvojčat a hned v prvních týdnech života se objevily vážné problémy.
Zuzana Hloušková, Elenina matka
——————–
Když pak se tak nějak se blížil ten čas, kdy byl původní termín toho porodu, tak první záchvat se objevil, cukání, očičko, ruka.
Pavel Kršek, přednosta Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol
——————–
Ona trpěla epilepsií, která byla opravdu katastrofická. Buďto by zemřela, anebo by měla strašné celoživotní následky.
Kateřina Poláková, redaktorka ČT
——————–
Lékaři proto přistoupili k operaci mozku, Elena ji podstoupila jako kojenec vážící 3,5 kila.
Zuzana Hloušková, Elenina matka
——————–
Ona od té operace nemá ani jeden záchvat.
Kateřina Poláková, redaktorka ČT
——————–
U Maji se epilepsie rozvinula v šesti letech. Nejdřív šlo o zvláštní příznaky, které vypadaly jako smích.
Maja,
——————–
Kamarádi si mysleli, že se třeba něčemu směju.
Kateřina Poláková, redaktorka ČT
——————–
Potom ale upadla do bezvědomí a stav se začal zhoršovat. Před třemi roky podstoupila operaci, dnes chodí do třetí třídy a věnuje se sportovní gymnastice. Epilepsie patří mezi nejčastější neurologická onemocnění v dětském věku. Zásadní je nemoc zachytit včas. Samotné vyšetření je potom velmi komplikované a může trvat týdny i měsíce. Je potřeba zjistit, kde záchvat vzniká a připravit operaci, a to i pomocí 3D modelů.
Petr Libý, Neurochirurgická klinika dětí a dospělých 2.LF UK a FN Motol
——————–
Jsou to subtilní malé změny v mozku, které dělají velké problémy. To může být pod 6 mm velká léze, která ale dělá každodenní záchvaty.
redaktorka ČT
——————–
Délka epilepsie ovlivňuje následující vývoj dítěte, proto je nutné zasáhnout rychle jako v případě Eleny a Maji. Operace je vhodná jen pro část pacientů, jejich spektrum se ale díky pokrokům v medicíně stále rozšiřuje.
A pokroky v léčbě epilepsie teď probereme i s dnešním hostem, kterým je Pavel Kršek, přednosta kliniky dětské neurologie druhé lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol. Přeji vám krásný večer, pane profesore.
Za sebou máte čtvrt století tohoto programu. Co byla úspěšná operace před 25 lety a co považujete za tu úspěšnou operaci dnes?
Pavel Kršek, přednosta Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol
——————–
Před těmi 25 lety byl jednoznačně úspěch, aby dítě bylo bez záchvatů. A třeba jsme už neřešili další léčbu protizáchvatovými léky či antiepileptiky. A takovým jako bonusem tehdy bylo, když to dítě mělo dobrý kognitivní vývoj. V současné době už to vidíme jinak. Chceme ty pacienty vyléčit tak, abychom je především vrátili do společnosti, aby mohli studovat to, co chtějí. Pracovat, jakým způsobem chtějí. Řídit auta, nejenom mít zbavení těch záchvatů, ale mít třeba i vysazené léky.
Kateřina Poláková, redaktorka ČT
——————–
Už se tedy soustředíte na tu co nejlepší kvalitu života. V České republice má epilepsii až 100 000 lidí. Kolik z toho jsou právě děti?
Pavel Kršek, přednosta Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol
——————–
Podle posledních údajů ÚZIS je to asi 16 000 dětí v České republice.
Kateřina Poláková, redaktorka ČT
——————–
Jak velká část těchto dětských pacientů může být operována, pro jak velkou část je právě ta operace tím vhodným řešením?
Pavel Kršek, přednosta Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol
——————–
Je to číslo, které se mění, protože třeba před 10 lety jsme ještě nepomýšleli na operace u některých pacientů, kteří třeba zazněly v té dnešní reportáži, protože ty jejich onemocnění byly velmi obtížně definované, třeba u nich byly normální nálezy na magnetické rezonanci mozku, a to nám velmi ztěžovalo plánování toho operačního výkonu. Já jsem hrozně rád, že ten výzkum této oblasti nás posouvá dál a že kandidátů chirurgické léčby je stále více, odhadem to může být třeba 5–10 % všech pacientů s epilepsií. Nikdo na světě to neví zcela přesně, ale každopádně mohu říci, že v této oblasti se ten výzkum posouvá hodně dopředu, že nám otvírá oči. Pro nové a nové případy.
Kateřina Poláková, redaktorka ČT
——————–
Epilepsie může mít mnoho podob. U někoho jsou ty záchvaty méně časté, nejsou tak silné, u někoho naopak přicházejí velmi často a můžou být dokonce život ohrožující. Taky záleží na tom, kde vznikají. My tady vidíme generalizovaný záchvat, který postihuje celý ten mozek a také částečný záchvat, který vzniká v nějaké konkrétní části. Ty operace se týkají zatím toho druhého případu.
Pavel Kršek, přednosta Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol
——————–
Ano, resekční operace, neboli odstranění či odpojení určité části mozkové tkáně, tak to je u těch fokálních, neboli, tak tady zaznělo, částečný záchvat, není úplně ideální překlad, fokální záchvat vycházející z části mozkové tkáně, nemůžeme pomoci operací tam, kde je třeba dispozice ke vzniku záchvatů geneticky daná v celé mozku, těmto pacientům ale můžeme nabídnout třeba neurostimulační léčbu.
redaktorka ČT
——————–
A jak projevy té epilepsii ovlivňuje to, ve které části mozku vznikají? My tady můžeme vidět takové velmi zjednodušené schéma, že například, že to ve spánkovém laloku, tak to může ovlivnit třeba čich a chuť, nebo když je to temenní lalok, tak to zase může způsobovat ztuhlost nebo brnění. Tak, jak složité je vlastně vůbec lokalizovat to místo a určit, jaké budou projevy té epilepsie?
Pavel Kršek, přednosta Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol
——————–
Je na to celá věda, které se říká semiologie epileptických záchvatů, nás epileptology tohle to velmi baví a my dětští neurologové k tomu ještě musíme dodat jeden aspekt, oni se totiž ty příznaky velmi liší podle věku dítěte, například epilepsie u kojenců a batolat vypadá úplně jinak než u starších dětí, natož dospělých. A tohle to je samozřejmě hrozně důležité rozeznávat, protože u malých dětí tak mohou být třeba velmi diskrétní projevy té epilepsie a mohou vypadat, jako že je ta epilepsie třeba z celého mozku a ve skutečnosti je tam zdroj pouze v určité části a ti pacienti mohou být kandidáty chirurgické léčby epilepsie. Tohle třeba jsme se naučili až v posledních letech.
Kateřina Poláková, redaktorka ČT
——————–
Pojďme se ale podívat na to, co přímo se v tom mozku odehrává, jak vypadá ten epileptický záchvat, na co se díváme tady?
Pavel Kršek, přednosta Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol
——————–
Tak tady se díváme na dynamickou studii u pacienta, kterému byly zavedeny nitrolební elektrody, každá ta kulička, která tak jako problikává, tak je jeden kontakt na té elektrodě zavedené do mozkové tkáně, je to metoda, kterou jsme začali používat přibližně před 10 lety v centru pro epilepsie Motol a nesmírně nás posunula dál. A to, co vlastně vidíme, tak je výsledek spolupráce s Českým vysokým učením technickým, kde jsou kolegové, kteří se věnují zpracování signálu z mozkové tkáně a jeho matematické analýze a vlastně dokázali takto graficky zobrazit ve 3D prostoru to, co probíhá před záchvatem, v průběhu záchvatu a po jeho skončení. Samozřejmě, že je to naprosto zásadní pro plánování té operace, která musí být současně dostatečně radikální, odstranit celou tu tkáň, která je zodpovědná za vznik záchvatů, ale na stranu druhou ona musí být i bezpečná, protože my těm pacientům nechceme přece vytvořit nějaký deficit, nějaký neurologický problém, který se budou potom léčit třeba celý život. Pokud to jenom trošku jde, tak chceme, aby ta operace byla bez takovýchto následků.
Kateřina Poláková, redaktorka ČT
——————–
A právě proto je to plánování tak náročné a může trvat týdny, dokonce měsíce. O tom, jak se plánuje a jak se ta operace připravuje, mluvil i váš hlavní operatér Petr Libý.
Petr Libý, Neurochirurgická klinika dětí a dospělých 2.LF UK a FN Motol
——————–
Některá vyšetření jsou velmi složitá. Začíná to rozborem typu těch záchvatů, jaké ty symptomy, ty příznaky té nemoci jsou. To už částečně dokáže lokalizovat nebo poukázat na místo, kde v mozku se nachází ta epileptogenní zóna. Pak přichází řada vyšetření odborných EEG, různé formy EEG vyšetření a samozřejmě zobrazení, které je pro neurochirurga vždycky důležité, ovšem problém je, že u těchto lézí často to zobrazení je pro spoustu radiologů odborníků němé, protože jsou to subtilní malé změny v tom mozku, které dělají velké problémy.
Kateřina Poláková, redaktorka ČT
——————–
A precizní plánování bylo nutné i u tohoto konkrétního pacienta, na jehož snímky se díváme, je to pacient ze Slovenska, Michael. Tady šlo o tohle problémové místo, jak těžké bylo ho lokalizovat?
Pavel Kršek, přednosta Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol
——————–
Právě v případě Michaela se protáhla ta diagnostika na více než rok, protože když poprvé přišel k vyšetřením ve Fakultní nemocnici Motole, tak jsme nezobrazili žádný problém v jeho mozkové tkáni. I tehdejší naše zobrazení ukázalo úplně normální mozek, jeho EEG nebylo příliš lokalizující a měli jsme určité příznaky, že ta epilepsie vychází z levé hemisféry a z blízkosti oblasti pro řízení hybnosti. Jsem strašně rád, že máme takovéto příklady pacientů, kteří přišli jako konkrétně Michael. S odstupem, bylo to odstupem necelého roku a najednou se všechno změnilo. Nalezli jsme na pokročilém zobrazení opravdu pár milimetrovou lézi, patologii, která byla vrozená, kterou jsme byli schopni potom zacílit těmi elektrodami. To je vlastně ta tečka, kterou tam vidíme, přesně určit ten zdroj záchvatů. A nejenom to, ale finálně jsme byli schopni určit i přesnou genetickou příčinu toho onemocnění, to je také věc, kterou třeba před 10 lety jsme vůbec ještě neuměli.
Kateřina Poláková, redaktorka ČT
——————–
Když odhalíte to místo, naplánujete to, jak složitá je potom ta samotná operace?
Pavel Kršek, přednosta Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol
——————–
To přesně záleží na tom, kde se ta tkáň nachází a jak je velká, třeba tady v tomto případě to byla malá operace, ale v extrémně rizikové oblasti, kde hrozilo ochrnutí pravé ruky, pravé nohy, což byly dominantní končetiny, takže jsme si museli dávat velký pozor – tak to je jeden příklad. No, a potom jsou operace, které jsou podstatně většího rozsahu, například v tom našem souboru 60 dětí podstoupilo hemisferotomii, to znamená odpojení celé jedné hemisféry. To vypadá drasticky, ale mohu říci, že třeba z pohledu kognitivních výsledků, to znamená to, jak se to dítě vyvíjí dále od té operace, tak třeba tyto na první pohled drastické operace mají nejlepší výsledky ve smyslu porovnání, co je před operací a co je po. A ukazuje to na jednu věc. Ta epilepsie může opravdu škodit, může omezovat, opožďovat kognitivní vývoj. Ta operace může nastartovat to dítě jakoby na novou lepší trajektorii.
redaktorka ČT
——————–
My jsme mluvili o příběhu Michaela a právě na něm se dá ilustrovat, jak potom vypadá návrat pacienta do běžného života. My jsme s ním natáčeli před dvěma roky, když byl krátce po operaci a tehdy popisoval, že se nesmírně těší, až se vrátí ke svým koníčkům. A já jsem se ho dnes ptala, jestli se mu to povedlo.
Jana Pinteková, Michaelova matka
——————–
Velmi se těším na to, že už máme po tom, že to všechno dobře dopadlo a v podstatě, že bude moct žít normální život teda bez těchto komplikací a že se budou teda snižovat i ty dávky léků a že se všechno dostane do normálních kolejí.
Michael Pintek,
——————–
Život se mi obrátil a je to úplně lepší. Od operace už se můžu plně věnovat všem aktivitám, kterým jsem se chtěl věnovat. Jako sporty a ve škole se mi už daří lépe, je to lepší o hodně.
Kateřina Poláková, redaktorka ČT
——————–
Skvěle se mu daří. Vrátil se zkrátka do života, může dělat všechno, co ho baví. Tady vidíme ještě jeho pooperační snímek, vidíme tu část mozku, kterou vy jste tedy odstranili, jak ho tohle ovlivňuje?
Pavel Kršek, přednosta Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol
——————–
Právě ovlivňuje ho to pouze pozitivně. To, co mu vadilo, byly ty epileptické záchvaty a to, co jsme viděli na těch zavedených hlubokých elektrodách, že tam prakticky pořád kontinuálně ve vidění ve spánku běžela nějaká patologická aktivita, která mohla narušovat jeho kognitivní funkce. Další věc, která mohla mu vadit, bylo to, že užíval kombinaci proti záchvatových léků, no, a vlastně všech těchto negativních vlivů se zbavil. Záchvatů, epileptyforní aktivity i těch podávaných léků. Tato tkáň byla sice v milimetrovém vztahu k lokalizaci centra pro hybnost, ale nezasahovala přímo do něj. To znamená, nemá ani žádné ochrnutí.
redaktorka ČT
——————–
Jaká je úspěšnost těchto operací a za jak dlouho vy vidíte, že se ta operace povedla? Že funguje, že ten pacient je bez záchvatu?
Pavel Kršek, přednosta Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol
——————–
Jsem opravdu pyšný na to, že v centru pro epilepsii Motol jsme si dělali nedávno takový zpětný pohled na výsledky za naši historii a zjistili jsme, že po dvou letech od operace je více než 80 % pacientů bez záchvatů a více než 50 %, blíží se to už 60 procentům se povede vysadit léky. A pro nás ten úspěch je opravdu to, aby to bylo dlouhodobě, aby to nebylo ani jenom dva roky, aby to bylo na celý život, aby ta epilepsie byla vyléčena.
Kateřina Poláková, redaktorka ČT
——————–
Pro tu úspěšnost byla naprosto zásadní včasná diagnostika. To se povedlo třeba v případě devítileté Maji. U ní byla zjištěna epilepsie krátce před nástupem do základní školy. A my jsme dnes mluvili s ní a také s jejím tatínkem.
Pavel Šimůnek, Majin otec
——————–
Ona to měla tak zvláštně, že se smála, ona se začala smát a vlastně se naklonila na levou stranu. Takže my úplně prvotní, prvotní příznaky jsme považovali za takový požadavek bejt roztomilá nebo zajímavá. Takže dostala trochu vynadáno, až potom jsme teda zjistili, že, že to není pravda, tak nám bylo vysvětleno, že to neovládá a v tu chvíli už jsem tušil, že tu bude něco na bázi epilepsie.
Kateřina Poláková, redaktorka ČT
——————–
Majo, ty si z toho období něco pamatuješ, jak to třeba vnímali ve školce?
Maja,
——————–
Kamarádi si mysleli, že třeba se něčemu směju. A nikdy vlastně si nemysleli, že by mi mohlo něco být.
Pavel Šimůnek, Majin otec
——————–
Ono to nezůstalo u toho smání jenom. Ty stavy toho smání se, ty byly četnější a četnější denně, už to bylo neúnosný. Ale potom už upadla i do bezvědomí, což pro nás byl vlastně příznak toho, že to rozhodně se to zlepšovat nebude a že to nebude dočasný.
Kateřina Poláková, redaktorka ČT
——————–
A rozhodnutí teda bylo, že operace bude…
Pavel Šimůnek, Majin otec
——————–
Oni nejdřív vlastně přišla Maja sem do Motola, tady proběhly nějaký základní vyšetření jako EEG, magnetická rezonance a těch bylo nespočet teda a zjistilo se, že opravdu je to opravovatelné a zjistili i ložisko a potom vlastně ten tým pana Dr. Libého a pana prof. Krška se rozhodli, že opravdu operovat budou, že i když to mělo rizika svoje, takže asi na to troufnou a nějak to dopadlo. Věděli jsme teda, že bude mít ochrnutou ruku a nohu dočasně, takže se nemohla postavit, no, ale vlastně po týdnu, kdy začala už se snažit zvedat z postele a začít chodit na chodbě, tak já jsem vlastně to, doteď si to pamatuju, i jsem si to natočil, že jsem přišel a najednou ona se zvedla z toho křesla v té nemocnici, na té chodbě a zvedla se a já jsem byl úplně u vytržení. Potom samozřejmě byly půl roku, tři čtvrtě roku rehabilitace, aby dostala zpátky hybnost do té ruky a do té nohy. Bolelo, to brečela občas, ale jednak začala rehabilitovat tady na rehabilitačním oddělení s paní primářkou a ta teda nic neodpustila, ale mělo to ten efekt, že opravdu se dostala zpátky do toho stavu, kdy předtím, kdy tu vlastně nemoc neměla. Takže nádhera, za nás, jako za rodiče.
Kateřina Poláková, redaktorka ČT
——————–
A Majo, kdy ses pak vrátila do školy, tak jaké to pro tebe bylo? Jak jsi to doháněla?
Maja,
——————–
Byl to vlastně dobrej pocit, že už je to takový normální a i učitelka mi dost pomáhala a i kámoši, kámošky.
Kateřina Poláková, redaktorka ČT
——————–
U Maji se nemoc nejdřív projevila netypickým smíchem. Ty projevy můžou být u dětí velmi různorodé. Tady jsou některé příklady, třeba soustředěný pohled, cukání končetin nebo tuhnutí těla. Na co si tedy rodiče mají dávat pozor? Vzhledem k tomu, jak pestrá škála těch projevů může být?
Pavel Kršek, přednosta Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol
——————–
Já bych zase nechtěl, aby to vyvolalo nějakou paniku, že úplně všechno může být epilepsie. Ono to svým způsobem je pravda, ale já většinou říkám takové pravidlo, pokud to je epilepsie, ono se to pozná, protože to onemocnění, pokud není léčené, tak zejména u těch malých dětí velmi rychle progreduje, ty záchvaty se stávají časté, prakticky každodenní a potom už není s tou diagnózou takový jako problém. Podstatné je, že když se udělá diagnóza epilepsie, začne být léčena, tak máme takové jednoduché pravidlo. Vystřídejme 1–2 léky, většina jsou to 2/3 epilepsií na první nebo druhý lék zabere a jsou dobře kompenzované, pokud ale selže druhý, natož třetí lék, tak to dítě by se mělo dostat do centra pro epilepsie, kde mimo jiné se zváží i ta možnost chirurgické léčby, a to, proč to takhle zdůrazňujeme, je velmi jednoduché. Ukázalo se, že ta délka trvání epilepsie před operací je zcela určující pro ten výsledek, jak proto, jestli je to dítě poté bez záchvatu, bez léků, ale především, jaké bude mít ty kognitivní funkce.
redaktorka ČT
——————–
Čím dříve, tím lépe. My jsme si dnes tady proletěli vaše úspěchy za posledních 25 let, co je vaším cílem pro ty následující roky?
Pavel Kršek, přednosta Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol
——————–
Tak určitě udělat ty operace ještě bezpečnější. Tady jsme třeba viděli na příkladu té Maji, že jsme byli opravdu jako na hraně, že jsme nešli do té úplně nezbytné tkáně, po které odstranění či poškození by už to nerozcvičila, ale že jsme byli fakt jako na milimetry blízko a chceme, aby ty operace byly ideálně ještě bezpečnější, aby samozřejmě jsme rozšiřovali to spektrum pacientů, kterým to pomůže, ale současně, abychom měli i jasně nastavené nastavená kritéria, kde řekneme ne, tak tady opravdu ta operace by více uškodila, než by pomohla. A pojďme jinou, jinou léčbou, a tak, takových jako takový cíl pro mě jako dětského neurologa, když vidím, že se to děje v jiných oblastech, třeba nervosvalových onemocnění, tak je, že začneme léčit určité formy epilepsie genovou terapií, to zase tím je čistě v plenkách, v oblasti preklinického výzkumu, ale já doufám, že se toho ještě dožiju.
Kateřina Poláková, redaktorka ČT
——————–
Ať se vám podaří všechny tyto cíle plnit. Moc děkujeme, že jste si udělal dnes čas a děkujeme za vaši práci. Prof. Pavel Kršek byl naším hostem, hezký večer.
Přidejte odpověď