Mánie

Zdeněk se probudil a najednou mu všechno připadalo hrozně krásné. Cítil se plný síly. Nevěděl proč, ale bylo mu veselo, začal si zpívat a takto naladěn odešel do práce. Večer přišel opět značně rozveselen a stále něco povídal. Manželka si napřed myslela, že je opilý, ale nebyl. Všechny stále objímal a mluvil o tom, co všechno si koupí a kam budou cestovat…

Zdeněk (41 let) pracuje jako technik v prosperující firmě. V rodině je velmi šťastný, má hodnou manželku učitelku a dvě dcerky. Přesto se již 9 let léčí u psychiatra (není to můj pacient) pro depresivní stavy, které mu obvykle začínají na podzim. Užíval antidepresiva, takže frekvence depresivních fází se velmi snížila a již tři roky se cítí zcela zdráv. Psychiatr mu proto léky vysadil, pět měsíců je Zdeněk neužívá. Letos v září se ráno probudil a najednou zažil zajímavý stav, kdy mu všechno připadalo hrozně krásné, on sám se cítil výborně a plný síly. Nevěděl proč, ale bylo mu veselo, začal si zpívat a takto naladěn odešel do práce. Večer přišel opět značně rozveselen, povečeřel s rodinou a stále něco povídal. Manželka si napřed myslela, že je opilý, ale nebyl. Všechny stále objímal a mluvil o tom, co všechno si koupí a kam budou cestovat. V noci nespal, chodil po bytě a pouštěl nahlas své oblíbené hity. Manželka se už začala zlobit a okřikovala ho, ať neblázní a jde spát, že ráno musí do práce. Ale Zdeněk stále jen řečnil. Žena ani děti nespaly a byly z tátova chování trochu vyděšení. Manželku naštěstí napadlo, že to může být nějaká duševní porucha a zavedla ho příští den k psychiatrovi. Ten konstatoval počínající mánii u pacienta s periodickou depresivní poruchou, takže diagnózu změnil na bipolární afektivní poruchu.

Všechno hravě zvládnu

Manický syndrom je opakem syndromu depresivního. Vzniká však pouze jako endogenně podmíněná porucha, tedy spuštěná vnitřními pochody v organismu, není reakcí na zevní okolnosti. Manický syndrom se vyskytuje jako alternativa deprese u bipolární afektivní poruchy, dále u schizoafektivní poruchy a občas i u jiných typů psychóz schizofrenního okruhu nebo při intoxikacích. Zatímco depresivní syndrom se vyznačuje všeobecným zpomalením duševních a také mnoha tělesných funkcí, manický syndrom je charakterizován naopak jejich zrychlením. Nálada je zvýšená, nadměrně veselá, nepřiměřená situaci a mnohdy i nepřiléhavá. Pacient se směje, někdy ani neví čemu, jindy je příčina jeho veselosti jiným lidem nepochopitelná. Bývá rovněž nadměrně a nepřiměřeně aktivní. Neustále něco dělá, zrychleně až překotně, ale jeho činnost není smysluplná a kreativní, ale nesystematická, chaotická, nedokončená. Pacient je hlučný, mnohomluvný a jeho řeč může být tak zrychlená, že hovoříme o logoree. Logorea znamená doslova slovní tok, což je označení velmi výstižné, protože někdy jde o takový příval slov, že dotyčného není možno přerušit, zastavit ani zklidnit.

V myšlení se mohou objevovat bludné výklady až vyslovené bludy. Vzhledem k nadměrně veselé náladě, někdy až extatické, bývají bludy velikášské, megalomanické. Pacient má dojem, že je ve všem vynikající, všechno dělá výborně, všechno umí, všechno ví. Pokud je v psychopatologickém obraze příměs schizofrenie, nebo pokud jde vysloveně o schizoafektivní poruchu, pak bludy mohou mít až magický a symbolický nebo náboženský charakter – pacient se cítí spasitelem světa nebo nějakou významnou osobností z historie, např. Napoleonem, jak se často uvádí v učebnicích.

Hyperaktivita pacienta se projevuje rovněž v jeho neadekvátním jednání. Zejména to bývá značné utrácení peněz. Někdy peníze prostě jen tak rozdává cizím lidem, jindy nakupuje spoustu věcí, většinou zbytečných, uzavírá půjčky, někdy cestuje a žije rozhazovačným stylem, přesahujícím jeho finanční možnosti. Tyto projevy mánie bývají ve svých důsledcích velmi nepříjemné jak pro pacienta samotného, tak pro jeho rodinu, která se někdy o různých finančních transakcích dozví, když už je pozdě. Nebezpečné jsou především dluhy, které pak rodina musí za pacienta splácet. Někdy je možno lékařským znaleckým posouzením dopady tohoto psychotického jednání zmírnit, ale ne vždy se to podaří. Peníze rozdané cizím lidem nebo vydané za haldy nakoupených zbytečností již většinou pacient ani rodina nedostanou zpět.

Veselý až k smrti

Výrazným příznakem mánie je nespavost. Postižený jedinec je neustále tak aktivní, že nemá potřebu spánku, a jeho organismus v tomto stavu ani usnout nemůže. Noci takového nemocného bývají probdělé a plné naprosto nevhodné činnosti, jako je uklízení, vaření, praní, poslouchání hlasité hudby nebo televize, což samozřejmě ruší další členy rodiny i sousedy. Tyto projevy pacientovy mánie často vedou k jeho akutnímu odvozu do psychiatrické léčebny. Člověk, který si v noci například stoupne na balkón a hlasitě zpívá, řeční nebo si tam pustí rádio, obvykle vzbudí celé sídliště a není pak divu, že lidé volají policii nebo záchranku, která hospitalizaci zajistí.

U manických stavů v rámci schizofrenie nebo schizoafektivní poruchy bývají přítomny úzkosti, což psychopatologický obraz poněkud mění. Mohou se též vyskytovat různé halucinace, které u tzv. čistých mánií nejsou. Halucinatorní syndrom spojený s manickou náladou, hyperaktivitou a úzkostí je nesmírně nebezpečnou kombinací příznaků, která nejednou může pacienta přimět k agresivnímu jednání, zaměřenému jak vůči okolí, tak vůči sobě. Mohli bychom být překvapeni, že i pacient s manickým syndromem, tedy lidově řečeno pacient „veselý“, může spáchat sebevraždu.

Klasicky se mánie vyskytuje u bipolární afektivní poruchy, dříve zvané maniodepresivní psychóza. Jedná se o onemocnění endogenní, u něhož se střídají depresivní a manické fáze. Toto střídání je však naprosto nepravidelné, takže u žádného pacienta nemůžeme dopředu říci, jak bude tato choroba probíhat. Nejčastější formou jsou periodicky se opakující fáze deprese, mezi nimiž se tu a tam objeví fáze manická. Dosti často se vyskytují také obrazy, kdy jedna fáze bezprostředně přechází v opačnou, což se může i několikrát opakovat. Deprese se tedy „přehoupne“ do mánie, ta se „přehoupne“ do deprese a celý cyklus je takto „rozkývaný“ třeba řadu týdnů. Existují dokonce stavy, kdy v jedné fázi jsou „namíchané“ příznaky deprese i mánie současně, což vytváří někdy nesmírně zajímavé psychopatologické obrazy až bizarního charakteru. Ty jsou rovněž velmi nebezpečné, protože pacient pod vlivem nějakého depresivního bludu, např. že zavinil nějakou havárii, něčí smrt apod., má kvůli manickým prvkům dostatek vnitřní energie na to, aby spáchal sebevraždu. Periodické střídání samotných mánií bez „proložení“ fázemi deprese je velmi vzácné.

Možnosti terapie

Léčení manických stavů patří jednoznačně do rukou psychiatrů. Nestačí pacienta zklidňovat nebo usměrňovat jen slovně, je nutno nasadit psychofarmakologickou léčbu. Pro akutní stavy jsou nutná antipsychotika, tedy léky, které se používají například u schizofrenií. Pro dlouhodobou udržovací léčbu se používá tzv. stabilizátorů nálady, jako je lithium nebo některá antiepileptika. To někdy psychiatrické pacienty poněkud vyděsí, a je nutno jim vysvětlit, že tyto léky nemají ordinované kvůli epilepsii, ale kvůli tomu, aby se jim jejich fáze mánie (a deprese) neopakovaly, nebo aspoň ne tak často. Někdy je třeba podávat současně antidepresiva, antipsychotika i stabilizátory nálady. Práce s psychofarmaky není jednoduchá a je třeba se jí naučit v průběhu mnoha let praxe, neboť každý pacient je jiný a na léky reaguje často individuálně. Vytitrovat optimální dávku a vyladit medikaci tak, aby byla co nejúčinnější a zároveň měla co nejméně vedlejších účinků, je někdy opravdu umění.

Psychoterapie u nemocných s bipolární afektivní poruchou je samozřejmě také vždy vítaná, ale je těžko proveditelná v průběhu rozvinuté mánie (nebo deprese). Zde veškeré úsilí směřujeme k tomu, aby pacient spolupracoval alespoň v tom smyslu, aby užíval léky, a nejednou k tomu, aby nastoupil do sanitky a nechal se odvézt k hospitalizaci. Teprve až akutní fáze odezní, je možné a taky nutné nemocného poučit o jeho nemoci, o lécích a o tom, jak postupovat v případě opakování podobného stavu.

Ještě ke Zdeňkovi

Ještě několik slov k úvodní kazuistice. Pacient, pro náš článek pojmenovaný Zdeněk, onemocněl ve svých 32 letech periodickou depresivní poruchou, tedy endogenním onemocněním, které bylo léčeno antidepresivy. Jeho stav se natolik zlepšil, že psychiatr (možná na naléhání pacienta – nevím) mu léky vysadil. Vím, že někteří kolegové takto postupují, ale já osobně dávám přednost tomu, aby pacienti s uvedenou diagnózou užívali léky opravdu dlouhodobě, mnoho let, jako prevenci další fáze. Možná měl kolega sice vysadit antidepresiva, ale podávat alespoň stabilizátory nálady, které by pravděpodobně mohly zabránit propuknutí mánie. Prevence propuknutí depresivních nebo manických fází u bipolární afektivní poruchy spočívá jednak v individuální udržovací terapii a jednak v dodržování běžných zásad zdravého životního stylu. Pacienti s touto chorobou by se měli vystříhat nadměrného stresu, což ovšem často není možné vzhledem k tomu, jak náročné situace někdy život přináší. Samozřejmá je také abstinence od alkoholu a drog. Vhodné je přiměřené sportování.

Nebezpečné jsou především dluhy, které pak rodina musí za pacienta splácet. Peníze ro rozdané cizím lidem nebo vydané za haldy nakoupených zbytečností již většinou pacient ani rodina nedostanou zpět.

O autorovi: Helena Kučerová

AUTORKA Autorka má psychiatrickou ordinaci v Hranicích na Moravě. Použití textu bez citace je trestné. Další podrobnosti o této problematice najdete v knize Helena Kučerová: Psychiatrické minimum, 2013, Grada Publishing, Praha.

Psychologie dnes