S „velkou“ depresí jde o život

Marcela nezúčastněně poslouchá historky, jimiž se ji její blízcí snaží rozveselit. Mechanicky poděkuje za další audioknihu, která ji „určitě pobaví“ – předem ví, že si ji nepustí. Stejně to nemá smysl.

foto: Anita Patterson MorgfueFile

„Kéž bych se tak jednou ráno neprobudila. Takový život není k ničemu, jsem jen všem na obtíž,“ myslí si…

Pojem deprese může mít velmi široký význam. Když pomineme laické chápání označované jako „depka“, která většinou depresí vůbec není, tak i v odborné terminologii má pojem deprese značné spektrum podob a jsou jí označovány stavy, které se od sebe často velmi liší. Z psychiatrického hlediska je nejdůležitější rozdíl v příčinách a mechanismu vzniku depresivního syndromu. Přestože dělení na endogenní a neendogenní deprese současná Mezinárodní klasifikace nemocí stírá, pro diagnózu a léčbu těchto poruch je naprosto zásadní. Deprese endogenní (tj. z vnitřních příčin), v anglicky psané literatuře většinou označovaná jako „velká“ (major depression) má zcela jiný psychopatologický obraz než různé druhy depresí neendogenních (reagujících na různé nepříznivé vnější okolnosti). Je také svým biologickým a genetickým základem blíže schizofrenii než stavům, které s ní mají shodné pojmenování.
„Velká deprese“ se vyskytuje především na jaře a na podzim. Proč tomu tak je, se dosud nepodařilo objasnit. Nicméně typické propuknutí i pozdější průběh této choroby s jarními a podzimními fázemi je jedním z diagnosticky významných ukazatelů. Další zajímavostí, také dosud neprobádanou, je naprosto nepředvídatelná periodicita fází v životě pacienta. U každého nemocného je jiná, a ani u téhož pacienta nemá nějakou systematičnost nebo řád. Někteří mají v životě třeba jen dvě fáze deprese, např. ve svých 30 a 50 letech, a jsou jiní, kterým se deprese opakuje každým rokem. Ale vyskytují se i „naprosto libovolné“ časové úseky fází a remisí. Někdy se mohou v jednom roce objevit i dvě nebo tři depresivní fáze, pak může nastat období klidu třeba pět let, než se vyskytne další fáze, pak rok klid a po další fázi sedm klidných let… Proto můžeme nemocnému jen těžko říci, jakou prognózu bude mít nemoc právě v jeho případě. Psychoterapie ve smyslu psychické podpory, vedení a provázení pacienta během let je tedy značně náročná.

Typické znaky „velké“ deprese

Typický obraz depresivní fáze endogenního typu zahrnuje především depresivní náladu bez zřetelného důvodu. Často se jedná o pacienty, kteří z hlediska ostatních nemají vůbec důvod k tomu být smutní nebo nešťastní, a přesto jsou. Mohou mít kvalitní rodinné zázemí, dobrou práci, jsou tělesně zdraví, mají přátele, a náhle upadnou do deprese, pro kterou sami nemají vysvětlení. Může se ovšem stát, že toto propuknutí endogenní deprese má nějaký spouštěcí moment, nějakou událost, kterou pacient prožívá nepříjemně nebo stresově a sám pak svoji depresi touto událostí vysvětluje. Taková situace je diagnosticky komplikovanější, ale lze ji při podrobném vyšetření rozlousknout.
Dalším z charakteristických znaků je neodklonitelnost. Depresivní nálada je hluboká a stabilní, pacienta není možno rozveselit nějakými radostnými zprávami, humorem či zábavou. O to se obvykle snaží rodinní příslušníci, kteří mají tendenci postiženého člena rodiny vodit do divadla, na návštěvy příbuzných apod. Deprese se naopak může ještě zhoršit tím, že pacient svou špatnou náladu při zábavném rodinném programu interpretuje jako vlastní neschopnost a nemohoucnost.
Dalším znakem typickým pro danou diagnózu jsou specifické poruchy spánku. Pacient večer snadno usíná (mezi 21-22 hod) a brzy se probouzí (obvykle mezi jednou až třetí hodinou ranní, někdy už o půlnoci) a pak už neusne nebo jen dřímá. Tento spánkový rytmus je podle mých zkušeností tak typický pro endogenitu, že je třeba na ni myslet i tehdy, když celkový psychopatologický obraz zdaleka tak typický není.
Dalším diagnostickým vodítkem endogenní deprese jsou ranní pesima: Pacient se cítí nejhůře ráno, odpoledne a večer je mu lépe. Někdy se probouzí s výraznými úzkostmi, jindy je naopak zvadlý a jakoby bez vůle, takže mu činí potíže vůbec vstát z postele, vykonat základní hygienu, obléci se, nasnídat se a jít do práce.
Významným ukazatelem je hloubka deprese. Někdy sice může být jen mírná, ale mnohdy je velmi hluboká a je spojena s výraznými poruchami myšlení ve smyslu bludné interpretace až s výslovnými bludy. Tyto interpretace mají obvykle hypochondrický, mikromanický či autoakuzační obsah, to znamená, že nemocný prožívá nepřiměřený strach ze zdravotních potíží, je přesvědčen o své naprosté zbytečnosti, nicotnosti a neužitečnosti, obviňuje se za domnělé křivdy nebo strádání, které způsobil druhým. Mohou být přítomny i halucinace – v tomto případě se již jedná o psychotickou formu deprese. S depresivní náladou bývají často spojeny úzkosti, které se někdy projevují i jako úzkost somatizovaná a lokalizovaná do různých částí těla, většinou do hrudi, do žaludku nebo do břicha. Pacient může být fyzicky neklidný, nevydrží sedět, pobíhá po místnosti. Jindy je naopak apatický, pohybuje se velmi pomalu a s námahou a také jeho řeč je velmi zpomalená. Často skoro vůbec nemluví a jen s obtížemi odpovídá na naše otázky.
Velmi důležitou kapitolu tvoří tzv. deprese larvovaná nebo latentní, kdy jsou v popředí somatické potíže pacienta bez výrazného zhoršení nálady. Mírné zhoršení nálady si pacient i jeho okolí vysvětluje právě tělesnými obtížemi, i když je tomu naopak. Velmi často bývají tito pacienti opakovaně vyšetřováni pro nejrůznější fyzické obtíže s negativními nálezy. Jelikož obtíže přetrvávají, somatičtí lékaři někdy stále pátrají a pátrají po tělesné příčině příznaků, což může vést až k operativním zákrokům, opět bez efektu. Najdou se však i tací somatičtí kolegové, kteří na psychický původ potíží pacienta myslí, a zavčas jej pošlou k psychiatrovi. Psychiatrická léčba, v tomto případě především farmakologická, jako jediná vede k odeznění příznaků.

Touha nebýt

Při popisu endogenní deprese se nemohu nezmínit o riziku sebevražedných aktivit. U každého pacienta se zmíněnými projevy deprese je nutno na tuto možnost myslet, i když o tom sám nehovoří. Taktními dotazy je třeba zjistit, zda o sebevraždě uvažoval, nebo zda se již o ni tajně pokoušel. Prvními vlaštovkami, které by nás měly v tomto směru varovat, jsou sebevražedné myšlenky, což jsou jen nestrukturované nápady pacienta o tom, že by raději nežil, že by se raději ráno neprobudil nebo že by si třeba mohl něco udělat.
Dalším stupněm jsou již zřetelné sebevražedné úvahy, které jsou zcela konkrétní v tom, jak a kde by pacient mohl sebevraždu vykonat. Ještě pokročilejším stádiem jsou pak aktivity výslovně směřující k sebevraždě, jako je opatřování si většího množství léků, koupě nějakého sebevražedného nástroje (např. provaz), vyhlédnutí stromu či srázu k tomuto účelu. A nejvyšším stupněm je pak již samotný suicidální pokus. Někdy se lidem v okolí pacienta zdá, že by si nikdy nic neudělal, že jen tak mluví…, a najednou může být pozdě. Riziko sebevražedného pokusu při „velké depresi“ je vysoké i v případě, že o něm nemocný nemluví, proto opatrnosti nikdy nezbývá a jakékoli náznaky není radno podceňovat.
Psychoterapeutický přístup k pacientům s endogenní depresí je zcela jiný než u osob s depresí jiného původu, včetně pacientů neurotických. Tato diagnóza vždy patří do rukou psychiatra, který k léčbě musí použít především léky. Postoj k pacientovi by měl být chápavý a vlídný bez snahy depresi nějak vymlouvat. Pokud pacient není v psychotickém stavu, je vhodné mu říci, o jakou poruchu se jedná, ujistit ho, že léčbou se stav určitě zlepší, ale že to nebude hned, že to půjde postupně, ale že mu bude opět dobře. Jakmile se pak pacientův stav přiblíží remisi, poučíme ho o charakteru jeho nemoci a hlavně o tom, že je tu vysoká pravděpodobnost, že depresivní fáze se může opakovat. Je třeba mu říci, co má dělat, kdyby se jeho stav zhoršil. Někteří nemocní, kteří již mají se svou chorobou mnohaletou zkušenost, si sami zavčas dokážou zvýšit medikaci a předejdou tak rozvinutí fáze.
Pacienta v psychotickém stavu je obvykle nutno hospitalizovat, v krajním případě i proti jeho vůli, pokud hrozí nebezpečí sebevraždy nebo pokud je deprese tak hluboká, že pacient nejí, nepije, nebo má dokonce poruchu vyměšování.
Endogenní deprese je vážná psychická porucha, ale na rozdíl od schizofrenie nevede k defektu či deficitu osobnosti. Po odeznění fáze může pacient opět plně vykonávat svou práci a věnovat se rodině a zálibám. Ovšem vzhledem k riziku návratu další fáze je třeba, aby byl pravidelně sledován psychiatrem a aby v převážné většině případů dlouhodobě užíval udržovací dávku medikamentů. Psychoterapeuticky pacienta vedeme v tomto duchu, pozitivně ho motivujeme a v případě nastupujícího zhoršení ihned zahájíme intenzivnější léčbu. Při dobré spolupráci všech zúčastněných, tedy nemocného, jeho rodiny a lékaře, popř. dalších terapeutů, je tato porucha velmi dobře ovlivnitelná.

Helena Kučerová
Psychologie dnes