Psychiatr: Schizofrenie je přírodní úkaz

Rozhovor Haló novin s psychiatrem a náměstkem Psychiatrické nemocnice Bohnice Ivanem Davidem (foto) o útoku nemocné ženy ve Žďáru.

– V souvislosti s úterním incidentem ve žďárské obchodní akademii, kde psychicky nemocná žena ubodala studenta, se hledá viník této události. Dá se podle vás jednoznačně určit, kdo udělal chybu? Byla to léčebna, která ženě doporučila ambulantní léčbu, nebo soud, který o tom rozhodl, aniž by si vyžádal další posudky?

Je otázka, jestli se dá v těchto případech vůbec hovořit o chybě. Schizofrenie je přírodní úkaz, jedná se o souhru okolností, takže hledat u někoho chybu, je trošku problematické. Myslím si, že v daném případě neselhali lékaři ani soud, když to hodně přeženu, tak se dá říct, že oběť útoku byla ve špatnou dobu na špatném místě. Ta žena jednala pod vlivem psychózy a rozhodla se útočit právě tam a právě v tu chvíli. Hledat v tomto případě viníka je, jako kdybychom si kladli otázku, kdo je odpovědný za to, že se někde utrhl kus skály a zasypal silnici. Samozřejmě, že by se dal najít někdo, kdo měl kontrolovat daný skalní masiv, ale ty příčiny jsou na hranici dosahu lidí, kteří by mohli do toho procesu nějak zasáhnout.
Myslím si, že hledat tady viníka není úplně dobrá a racionální snaha. Samozřejmě, pokud by bylo zřejmé, že ta žena neměla být propuštěna, tak tam by se o viníkovi hovořit dalo, ale pravděpodobně to takhle jednoduché není. Lékaři i soud jednali správně, nanejvýš lze spekulovat, že ambulantní psychiatr, u kterého byla vykonávána ochranná léčba ambulantní, mohl a měl rozpoznat zhoršení stavu nemocné, ale nerozpoznal je. Pokud to bude předmětem soudního zkoumání, soudní znalec to zjistí.

– Takže bude záležet až na dalších šetřeních tohoto případu?

Obávám se, že ani potom. Samozřejmě, kdyby byla křečovitá snaha najít viníka, tak samozřejmě na někoho bude ukázáno prstem, ale říkám, že pravděpodobně to je mimo dosah těch, kteří do té věci mohou zasáhnout. Jedná se o přírodní úkaz a nahodilý zásah na nahodilém místě. Ten útok se nedal dobře předvídat.

– Znamená to tedy, že vy byste žádného viníka nehledal?

Hledal, ale je možné, že pokud se budeme chovat korektně, tak žádný se nenajde.

– Schizofrenie je poměrně rozšířené psychické onemocnění. U nás jí trpí na 60 tisíc lidí. Jak se toto onemocnění projevuje?

Nemocných je pravděpodobně ještě více. Uvádí se, že incidence, to znamená výskyt v populaci, v současné době dosahuje 1,2 procenta. Pokud jde o příznaky, schizofrenie postihuje celou řadu duševních funkcí, nejvýrazněji myšlení. U pacientů se objevují zejména bludy, to znamená chybný výklad jevů, které je obklopují. Mají například pocit, že jsou předmětem zvýšené pozornosti nebo že se změnili oni sami, mají pokroucenou interpretaci svého okolí. Poměrně často mívají také sluchové halucinace. Obvykle slyší hlasy, které komentují dění kolem a myšlenky nemocného a někdy nemocným rozkazují. Někteří pak jednají podle těchto rozkazů.
Schizofrenici mívají také poruchy emocí, chování a podobně. Jde o onemocnění, které je z hlediska symptomatiky sice složité, ale v 99 procentech případů se odborníci na diagnóze shodnou.

– Uvědomuje si takový člověk, že s ním něco není v pořádku, a sám vyhledá lékaře, anebo se snaží tyto své stavy utajit?

I když v poslední době stále více pacientů s touto nemocí vyhledá lékaře, někteří se sice cítí být změněni, ale neinterpretují to jako chorobu a pomoc nevyhledají. Takže těm je potřeba pomoci je nasměrovat k odborníkovi, ale někteří to odmítají.

– Téměř 47 tisíc ze zmíněných 60 tisíc schizofreniků se léčí ambulantně. Existuje u nich jistota, že berou předepsané léky, a nemůže tedy dojít k takovým případům jako například ve žďárské škole? Může ošetřující lékař rozpoznat, zda jde o disciplinovaného pacienta?

Bohužel až polovina takto nemocných pacientů léky neužívá, pokud nejsou pod bezprostřední kontrolou.

– Z jakého důvodu odmítají léčbu?

Těch důvodů je více. Může to být proto, že sami se necítí být nemocní, mohou patřit k lidem, kteří se lékům co nejvíce vyhýbají, ale zřejmě nejčastějším důvodem neužívání léků jsou vedlejší účinky léků, zejména ospalost, tloustnutí a zhoršení sexuálních funkcí. Aby ty účinky byly únosné, nebo méně nepříjemné, tak pacienti si sami snižují dávky anebo je úplně vysadí v naději, že nemoc znovu nepropukne.

– Jak lékař postupuje v případě, že má podezření na to, že pacient léky nebere?

Pokud je riziko, že pacient nebude léky užívat, snaží se s ním lékař domluvit na tzv. depotních injekcích, což jsou dlouhodobě působící injekční antipsychotika. Jejich účinek trvá dva až čtyři týdny a v tom případě máme jistotu, že nemocný je medikamentózně léčen.

– Jsou schizofrenici nebezpeční pouze svému okolí, anebo se u nich projevují i sklony k sebevraždám?

Schizofrenie se může projevit řadou poruch chování a agresivní jednání je jenom jednou z nich. Objevuje se jenom u malého procenta pacientů. Agrese může být obrácena jak proti nim samotným, tak proti okolí. U nemocných schizofrenií je vysoká sebevražednost a zejména u mužů dochází v několika procentech případů i k agresi proti lidem, vzácně i k vraždě.

– Žena, která ve Žďáru vraždila, na policii vypověděla, že město i školu si vybrala náhodně na internetu, ale dopředu. Znamená to, že vraždu v podstatě plánovala?

Nemuselo jít o žádný jasný »plán«. Ta žena mohla mít určitý ne úplně jasně vykrystalizovaný pocit, že by měla někoho zabít, a rozhodla se pro cestu právě do Žďáru nad Sázavou z »důvodů«, které bychom asi nepochopili. K schizofrenii totiž patří takzvaná ambivalence a antitendence.
Pacienti někdy mají problém vysvětlit, zda něco opravdu udělat chtějí, nebo nechtějí, a také nejasné »chtění« sami prožívají.

– Jak si vysvětlujete, že žena chtěla, aby ji policie zastřelila?

Je možné, že ona sama se pokládá za špatnou, sama sebe odsuzuje za myšlenky, že má někoho zabít, a má pocit, že si za to zaslouží trest, nebo dokonce, že musí vraždit, aby mohla být potrestána. Zdá se to bizarní, ale taková je povaha onemocnění. Zdravý člověk se do prožívání nemocného schizofrenií jen velmi těžko »vžije«. Když se například schizofrenika zeptáte, jestli má třeba svého sourozence rád, možná řekne, že ano, a když se ho třeba hned po tom zeptáte, jestli sourozence nenávidí, tak taky řekne ano. Jestliže zdravý člověk řekne, že má někoho rád, tak už nemá smysl se ptát, jestli ho nenávidí. Právě pro nemocné schizofrenií je typický takovýto ambivalentní vztah.

– Dá se schizofrenie úplně vyléčit, anebo je nutná celoživotní léčba?

Schizofrenik se dá vyléčit v tom smyslu, že v lepším případě mohou vymizet příznaky choroby a lze ho pak pokládat za uzdraveného, i když je choroba latentně přítomna. Nicméně pokud přestane užívat léky, tak vždy existuje riziko, že onemocnění znovu propukne a začne se projevovat aktivně. U malého procenta lidí onemocnění samo vymizí a znovu se neobjeví, ani když neužívají léky. V praxi to ale neriskujeme. Proto by nemocní schizofrenií měli být na seznamu příslušného psychiatra, který by jim měl s vhodným časovým odstupem věnovat pozornost, předepisovat nebo aplikovat léky a všímat si, jestli choroba znovu nepropukla. Nicméně v podmínkách volného výběru lékaře samozřejmě dispenzarizace selhává (Dispenzarizace je aktivní sledování zdravotního stavu pacienta trpícího onemocněním, u něhož lze předpokládat takovou změnu zdravotního stavu, jejíž včasné
zachycení může mít zásadní význam pro další léčbu a vývoj onemocnění
– pozn. red.). Tím, že zmizela přímá odpovědnost za nějaké spádové území, zmizela i odpovědnost za stav jednotlivých pacientů ze spádového území.

– Již několik let se diskutuje o reformě psychiatrické péče. Kde vidíte největší nedostatky současného systému?

Jak jsem se už zmínil, jde o rozpad ambulantní péče v tom smyslu, že nikdo neodpovídá za nějaké spádové území. To zmizelo, když se ambulantní lékařská péče stala jakousi zvláštní formou živnosti bez souvislosti s územím. Přitom obvodní praktické lékaře zavedlo už RakouskoUhersko v roce 1888, takže to nebyl vynález »komunismu«, jak mnozí tvrdí, naopak, byl to systém, který – když byl zrušen – měl skoro stoletou tradici. V důsledku zrušení spádových oblastí se mnoho pacientů neléčí nikde a nikdo za to neodpovídá.
Dalším nedostatkem je velmi špatný stav lůžkových psychiatrických zařízení z hlediska kvality ubytovacího standardu. Jde o zanedbání, které sahá už do doby první republiky. Naposledy se o psychiatrické ústavy staralo Rakousko-Uhersko, od té doby více nebo méně chátrají a většina kapacity vyžaduje celkovou rekonstrukci, má-li její stav odpovídat požadavkům v 21. století.

– Česká psychiatrická společnost vypracovala koncepci péče o duševní zdraví, v ní počítá s modernizací léčeben a posílením komunitních služeb pro pacienty, žijící v domácím prostředí. V návrhu jsou i týmy, jež by jezdily za pacienty. Co o této představě soudíte?

Ty návrhy jsou nehotové, značně obecné, takže se z nich zatím nedá dostatečně vyčíst, jak by nakonec měla reforma vypadat. Nepochybně existují dobré úmysly, ale to u reforem existovaly vždy, ale ne vždy to dobře dopadlo.
Hlavní problém spočívá v otázce, kdo bude platit provoz. Ta zůstane někdy i desetiletí nevyřešena a mezi tím jsou ústavy zavřeny a nemocní na ulici nebo ve vězeních jako v USA. Výsledek reformy tedy hodně závisí na politické vůli a dostatku peněz. Současně je třeba trvat na efektivitě vynaložených prostředků a na tom, aby se péče dostalo všem nemocným v míře, jaká je potřeba k co možná nejdůstojnějšímu životu. Nestačí se starat jen o ty, kteří sami projevují o léčení zájem, nebo dokonce jen o ty, kteří ho sami vyhledávají. Samozřejmě mobilní týmy, které vyhledávají pacienty v terénu nebo je navštěvují doma, mívají omezenou kapacitu a na některé pacienty se nedostane.
Veliký problém u vážných duševních poruch je to, že nemocní jsou v důsledku své choroby vyřazeni ze společnosti. Často nejsou schopni dokončit řádně školu, udržet si zaměstnání, bydlení či navázat nějaké smysluplné partnerské vztahy. K bezdomovectví připívá i to, že invalidní důchody jsou malé a nájmy značně vysoké. Už dnes lze dospět ke kvalifikovanému odhadu, že jen v Praze máme asi dva tisíce bezdomovců trpících schizofrenií. To je důsledek sociálních podmínek ve společnosti. Takže dobré sociální podmínky ve společnosti jsou do značné míry také prevencí vyloučení ze společnosti a zhoršení dostupnosti léčení, a tím i případů agrese jako byl ten ve Žďáru nad Sázavou. Pokud se bude dostupnost kvalifikované péče zhoršovat, bude přibývat i případů agrese nemocných. Na ní se hodně podílí také mezi duševně nemocnými hojně rozšířená závislost na návykových látkách.

Haló noviny