Pro dědičné metabolické poruchy bohužel neexistuje jednoduché kritérium, podle něhož by bylo snadné je odhalit. Potíž je v tom, že mohou postihovat kterýkoli orgán, ve kterémkoli věku a v jakékoli kombinaci s postižením jiných orgánů. Neexistuje tedy žádné jednoduché kritérium, podle něhož by lékař v praxi měl v prvé řadě pomyslet na metabolickou vadu.
Spletitou a tak trochu tajemnou oblast dědičných metabolických poruch (DMP), které patří mezi vzácná onemocnění, se pokusil přiblížit prof. MUDr. Viktor Kožich, CSc. z Kliniky pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. LF a VFN
– co si čtenáři mají pod pojmem dědičné metabolické poruchy představit?
Společným rysem celé této skupiny onemocnění je přítomnost biochemických nebo enzymatických odchylek v organismu, v jejichž důsledku dochází k narušení přeměny látek uvnitř těla.
– Proč se tato onemocnění objevují u dětí rodičů, kteří nemají žádný zdravotní problém?
Podstatou je, že v daném páru jsou oba partneři bezpříznakovými nosiči choroby, vůbec tedy nevědí, že mají vlohu pro dědičnou metabolickou poruchu, jim samotným nic není a ani v jejich rodinách se takové onemocnění nevyskytuje. Každý z nás je nosičem pro několik desítek (!) onemocnění autosomálně recesivního typu, ale nevíme o tom do doby, než potkáme partnera, který má vlohu pro nemoc v úplně stejném genu jako my, a počneme s ním dítě – v tomto případě existuje 25procentní šance pro každé těhotenství, že dítě bude trpět DMP. Jsou-li partneři pokrevně příbuzní, riziko, že budou mít vlohu pro nemoc v tom samém genu, se samozřejmě významně zvyšuje.
– Pokud tedy nastávající rodiče o žádné takové nemoci v rámci rodiny nevědí, zachytí případné onemocnění novorozenecký screening?
Novorozenecký screening je preventivní metoda zavedená do systému veřejného zdravotnictví, která funguje ve všech rozvinutých zemích světa. V období 48–72 hodin po narození se odebírá krev z patičky dítěte (takzvaná suchá kapka). Laboratoře z odebraného vzorku vyšetřují určitý počet nemocí. V různých zemích světa se však počet zkoumaných chorob liší. Výběr jednotlivých onemocnění do screeningu není nic triviálního, snahou je vyšetřit taková, jejichž včasnou diagnostikou můžete podstatným způsobem zvýšit kvalitu života pacienta, či mu dokonce život zachránit.
– Dítě roste, je v pořádku, ale pak začnou zdravotní problémy. Poznají pediatři či praktici, že by mohlo jít o DMP?
Rozpoznat DMP bývá problém. Dnes je v katalogu vzácných onemocnění zařazeno cca 7 tisíc položek. Je tedy téměř nemožné, aby praktický lékař měl v hlavě příznaky všech těchto chorob. Tím, že jsou vzácné, se samozřejmě s mnohými za celou svou praxi ani nesetká… U malého počtu DMP se vykytují velmi specifické příznaky (například zápach moči a potu po javorovém sirupu či po zpocených nohách u organických acidurií nebo zvláštní výraz obličeje u mukopolysacharidóz), které lékaře mohou navést na stopu. U většiny pacientů s DMP jsou však příznaky nespecifické a praktický lékař tak má velmi malou šanci onemocnění rozpoznat. Jednou z možných indicií může být atypický průběh jinak běžné choroby. Ve všech těchto případech by praktik neměl váhat odeslat pacienta ke specialistovi. Ten už většinou bývá více informovaný a bude vyšetření krok za krokem navigovat správným směrem. Navíc se DMP dá prokázat pouze specializovaným a přesně cíleným vyšetřením krve nebo moči. Než se přijde na správnou diagnózu, často uběhne nějaký čas. Pro rodiče bývá samozřejmě velice frustrující, pokud je dítě nemocné a nikdo neřekne, co mu přesně je, vyšetření střídá vyšetření… Ale v řadě případů prostě není v silách lékaře ihned rozpoznat, o jaké onemocnění se jedná.
– Proč se na některé dědičné metabolické poruchy přijde až v dospělosti?
Řekl bych, že záleží na typu mutace v genu, existují totiž lehké a těžké formy té samé nemoci. Někdy se dědičná vloha pro ni projeví dokonce velice záhy, několik dní po narození. Naproti tomu jiné vlohy jsou tak mírné, že se po dlouhá léta či desítky let nic „neděje“, příznaky se objeví až po dosažení nějakého prahového momentu (pokud je látka málo toxická, může trvat opravdu dlouho, než dojde k poškození zdraví). Nicméně je třeba zdůraznit, že dědičných metabolických onemocnění se zbytečně obávají lidé s obezitou či naopak nedostatečnou hmotností – u nich příčiny těchto stavů spočívají jinde než v oblasti DMP.
– Mohou se pacienti vyléčit?
Odhadujeme, že ze známých asi 800 DMP můžeme nějakým způsobem léčebně ovlivnit asi stovku, přičemž míra úspěšnosti léčby je různá. U některých onemocnění lze zpomalit průběh, u jiných můžeme pacientovi pomoci vylepšit zdravotní stav. Obecně jsou lépe léčitelná onemocnění malých molekul, nicméně vždy je zásadní včasná diagnostika a rychlé zahájení léčby. Pomoci však bohužel nemůžeme u onemocnění, která probíhají dlouhodobě, nevratně poškozují mozek a již došlo k úbytku intelektových funkcí. Včasná diagnostika vybraných DMP se daří především díky novorozeneckému screeningu. V rodinách, kde se již DMP vyskytuje, je velkým přínosem také možnost prenatální diagnostiky. Dědičná metabolická onemocnění bývají chronická, progresivní a mnohdy život ohrožující, s atakami bezvědomí, to je třeba mít na paměti.
– Mohlo by se zdát, že nemocných DMP pomalu, ale jistě přibývá…
Z genetického pohledu musíme říci, že celkový počet nemocných se velmi pravděpodobně nezvyšuje, byť to tak opticky vypadá díky čím dál dokonalejší diagnostice a také díky tomu, že lékaři na tato onemocnění čím dál více, a hlavně včas pomýšlejí, což je vždy základem úspěšné léčby a zlepšení kvality života pacienta.
sledují se onemocnění
Onemocnění malých molekul
Malé molekuly se v těle používají jako stavební kameny nebo jako zdroj energie. Při nedostatečné tvorbě některých malých molekul není pacient schopen zvýšené svalové námahy či hladovění. U jiných pacientů naopak dochází k hromadění toxických látek. Kupříkladu všichni známe čpavek – ostře zapáchající plyn. V těle ze čpavku tvoříme močovinu a tu vylučujeme močí z těla ven. Pokud však člověk neumí zpracovat čpavek na močovinu, začne se mu v těle hromadit. Toto onemocnění může začít několik dní po porodu, kdy nahromadění čpavku způsobí u novorozence těžký otok mozku, a pokud onemocnění není včas rozpoznané, může vést až ke smrti novorozence.
onemocnění komplexních molekul
Všichni známe kosmetickou proceduru, kdy se do pleti injekčně vpravuje kyselina hyaluronová, což vede k vyhlazení vrásek. Kyselina hyaluronová je typem komplexní molekuly – je to látka, která umožňuje na sebe vázat vodu a tím udržuje pružnost tkáně. Tuto kyselinu si v těle sami produkujeme a zase ji musíme odbourávat. Velmi příbuzné látky jsou tzv. mukopolysacharidy. Někteří pacienti mají problém s produkcí těchto komplexních molekul, u jiných se naopak hromadí, protože pacient není schopen je odbourávat. Pokud se tedy například v pojivové tkáni nahromadí příliš mnoho mukopolysacharidů, pacientovi se zvětšují vnitřní orgány, dochází k postižení mozku a objevuje se nápadný tvar obličeje se zhrubělými rysy.
V ČR se v rámci novorozeneckého screeningu vyšetřuje fenylketonurie od roku 1980, od podzimu 2009 se pak přidalo testování dalších devíti DMP. Od r. 2016 se vyšetřuje 18 onemocnění. Pravděpodobnost onemocnění je velmi malá (proto DMP spadají pod vzácná onemocnění), stane se tak u jednoho dítěte z přibližně 4 tisíc narozených. Čím dříve se však onemocnění odhalí, tím více je možné novorozenci pomoci, zlepšit jeho život a předejít závažným komplikacím.
Tři skupiny testovaných DMP:
1. Fenylketonurie: V případě, že není léčena, se projevuje opožděným duševním vývojem již v kojeneckém až dětském věku, podle toho, jak těžký je enzymový deficit (mimo jiné se objevuje epilepsie, kožní příznaky, světlejší pigmentace…). Pokud se onemocnění zachytí včas, pacienti dostávají nízkobílkovinnou dietu a preparát, ve kterém jsou aminokyseliny bez fenylalaninu. Při takové léčbě mají v zásadě normální kvalitu života. Nebezpečí onemocnění je však v tom, že probíhá plíživě, a pokud se zjistí příliš pozdě, není v možnostech současné medicíny pomoci už nastalé poškození zvrátit, lze zastavit jen další zhoršení stavu.
2. acidurie (např. nemoc javorového sirupu nebo isovalerová acidurie): Klasicky propukají na konci prvního týdne života novorozence, kdy se přestává tolik hlásit o jídlo, nastává větší váhový spád, postupně se objevuje porucha vědomí, která končí bezvědomím. V těle se totiž hromadí abnormálně zapáchající kyselé látky, jež jsou vysoce toxické pro mozek.
3. Poruchy beta-oxidace mastných kyselin (např. deficit MCAD): Pokud zdravý člověk hladoví déle než půl dne, začíná využívat mastné kyseliny ze svých tukových zásob, vytváří si z nich tzv. ketolátky, tuky převádí na glukózu, kterou potřebuje k práci mozku, svalů apod. Nemocní však nejsou schopní ketolátky produkovat, měnit tuky v glukózu, velmi rychle se jim vyčerpají zásoby glukózy a pak mohou upadnout do bezvědomí z hypoglykemie. Člověk s takovou poruchou by se proto měl v každém případě vyhnout přísnému půstu, kdy nebude přijímat vůbec žádnou potravu! V této skupině je dalších 6 nemocí, kdy se v těle hromadí vysoce toxické látky, které mohou postihnout např. srdeční sval a poškodit jej.
Od r. 2016 se vyšetřuje těchto 18 onemocnění:
- vrozená snížená funkce štítné žlázy (kongenitální hypotyreóza – CH)
- vrozená nedostatečnost tvorby hormonů v nadledvinách (kongenitální adrenální hyperplazie – CAH)
- vrozená porucha tvorby hlenu (cystická fibróza – CF)
- dědičné poruchy látkové výměny aminokyselin*
- vrozená porucha látkové výměny aminokyseliny fenylalaninu (fenylketonurie – PKU a hyperfenylalaninemie – HPA)
- argininémie (ARG)
- citrulinémie I. typu (CIT)
- vrozená porucha látkové výměny větvených aminokyselin (leucinóza, nemoc javorového sirupu – MSUD)
- homocystinurie z deficitu cystathionin beta-syntázy (CBS), pyridoxin non-responzivní forma
- homocystinurie z deficitu methylentetrahydrofolátreduktázy (MTHFR)
- glutarová acidurie typ I (GA I)
- izovalerová acidurie (IVA)
- dědičné poruchy látkové výměny mastných kyselin*
- deficit acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin se středně dlouhým řetězcem (deficit MCAD)
- deficit 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin s dlouhým řetězcem (deficit LCHAD)
- deficit acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem (deficit VLCAD)
- deficit karnitinpalmitoyltransferázy I (deficit CPT I)
- deficit karnitinpalmitoyltransferázy II (deficit CPT II)
- deficit karnitinacylkarnitintranslokázy (deficit CACT)
- dědičná porucha přeměny vitamínů*
- deficit biotinidázy
Přidejte odpověď